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Relativement méconnue en France, la garantie maladie redoutée est plus développée sur les marchés anglo-saxons. Elle consiste à verser un capital prédéfini à l’assuré lors du diagnostic d’une maladie grave. Elle couvre généralement plusieurs pathologies. Nous concentrerons ici l’analyse sur le cancer, compte tenu de sa prévalence.
En France, le cancer fait partie des affections de longue durée (ALD), prises en charge à 100 % par l’Assurance maladie. Cette couverture repose sur des tarifs de référence et n’englobe pas l’ensemble des dépenses engagées. Les franchises, forfaits, dépassements d’honoraires et soins de support non remboursés génèrent ainsi un reste à charge parfois significatif, susceptible de s’étaler sur plusieurs années.
Analyse de l’évolution de l’incidence du cancer
En France, la surveillance du cancer repose sur un réseau de 32 registres régionaux regroupés au sein de Francim. Ces registres collectent les données d’incidence et de mortalité, ensuite centralisées et exploitées par l’INCa (Institut national du cancer).
À partir de données couvrant environ 20 % de la population, l’INCa, en partenariat avec les Hospices Civils de Lyon, publie des estimations des taux d’incidence par sexe et par tranches d’âge quinquennales, exprimées en nombre de cas pour 100 000 personnes. Les dernières publications, mises à jour en 2024, ont servi de base à notre analyse.
Choix du modèle ARIMA
Plusieurs modèles statistiques et de séries temporelles ont été testés afin d’identifier celui offrant la meilleure capacité de projection. Le modèle ARIMA s’est révélé le plus adapté pour projeter l’évolution du taux d’incidence à moyen et long terme, par sexe et par classe d’âge quinquennale.
Les résultats obtenus doivent être interprétés avec prudence. L’évolution observée des taux d’incidence résulte de facteurs multiples, tels que les progrès médicaux, l’amélioration des techniques de dépistage ou les politiques de santé publique, difficiles à modéliser et à incorporer dans le modèle. Ces éléments peuvent induire des variations temporaires qui ne traduisent pas nécessairement une modification durable du risque sous-jacent.
Ecarter les chocs ponctuels
L’expérience des campagnes de dépistage mises en œuvre à partir de 2005 illustre ce phénomène. L’augmentation marquée de l’incidence observée à cette période s’est en grande partie révélée transitoire. Les tests de sensibilité montrent que ce type de choc ponctuel n’altère pas significativement les projections à moyen et long terme. Ils soulignent la nécessité d’une lecture critique des résultats et d’un suivi régulier des conditions d’observation du risque.
Préalable indispensable à la tarification, l’analyse de l’incidence ne suffit pas à elle seule à définir une garantie pertinente. L’enjeu consiste à déterminer un capital permettant de couvrir les principaux frais supportés par l’assuré. Tout en évitant un niveau de prestation excessif qui se traduirait par une prime trop élevée.
Cette articulation entre fréquence du risque et intensité financière constitue le fondement de l’approche retenue.
Pour évaluer cette intensité financière et définir un capital garanti en adéquation avec les besoins réels, nous avons identifié et quantifié les principaux postes de dépenses restant à la charge des patients atteints d’un cancer.
Détermination du capital garanti
Malgré la prise en charge du cancer au titre des ALD, certaines dépenses demeurent partiellement ou totalement à la charge du patient. Ces dépenses incluent notamment le forfait hospitalier, les frais d’urgence, les frais de transport, la franchise médicale, la participation forfaitaire, les soins dentaires, la reconstruction mammaire, l’aide à domicile, les consultations de plusieurs professionnels de santé, les soins de confort ou encore les dépassements d’honoraires.
Certains de ces postes jouent un rôle déterminant dans le niveau de reste à charge et dans la qualité de vie des patients.
Dépassements d’honoraires, un poste clé
C’est le cas des dépassements d’honoraires. Lorsqu’un patient est atteint d’un cancer, la nécessité d’accéder rapidement aux soins et de consulter plusieurs spécialistes peut l’amener à s’orienter vers des praticiens de secteur 2 (autorisés à pratiquer des dépassements dans le cadre de l’OPTAM*), parfois dans différentes régions, ce qui accroît mécaniquement le reste à charge, même en présence d’une complémentaire santé.
*Option Pratique Tarifaire Maîtrisée
C’est aussi le cas des soins dentaires. Les traitements anticancéreux peuvent fragiliser la santé bucco-dentaire et nécessiter des soins spécifiques. Si certains actes sont couverts dans le cadre du dispositif « 100 % santé », d’autres, comme les implants, demeurent partiellement à la charge des patients. Ces soins sont essentiels, non seulement pour le confort, mais aussi pour la prévention de complications susceptibles d’altérer le parcours de soins.
L’aide à domicile joue un rôle central dans le maintien de l’autonomie des patients. La fatigue liée aux traitements peut limiter la capacité à assurer les tâches quotidiennes, et rendre indispensable une assistance régulière. Enfin, les soins de support – suivi psychologique, conseils nutritionnels, activité physique adaptée ou socio-esthétique -, ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Leur impact positif sur la qualité de vie et l’observance des traitements est pourtant largement reconnu.
Analyse poste par poste
L’estimation du capital repose sur une analyse poste par poste de ces dépenses. Pour chaque catégorie, des données issues de la littérature et d’études existantes permettent d’estimer un coût moyen. Ces coûts sont combinés à des hypothèses de recours implicites, puis projetés sur la durée moyenne des traitements et de la convalescence. Finalement, l’agrégation de l’ensemble de ces postes sur différentes durées a permis d’obtenir une estimation globale du reste à charge potentiel.
Cette démarche a conduit à définir trois niveaux de garantie correspondant à des profils de besoins distincts :
- Une garantie minimale, d’un montant de 4 000 €, couvrant les dépenses essentielles sur une période de deux ans.
- Une garantie intermédiaire, fixée à 9 000 €, étendant la couverture sur trois ans et prenant en charge la majorité des postes identifiés.
- Une garantie maximale, d’un montant de 17 000 €, offrant une couverture sur cinq ans et limitant fortement le reste à charge.
Trouver un équilibre entre couverture et niveau de prime
Ces niveaux de capital résultent d’un arbitrage entre la volonté de couvrir l’ensemble des frais liés à la maladie et la nécessité de maintenir une prime à un niveau acceptable pour l’assuré.
Etape suivante, la tarification de la garantie repose sur le calcul de la prime pure, assimilée à la valeur actuelle probable du capital garanti. La prime résulte de la combinaison des projections d’incidence issues du modèle ARIMA avec les probabilités de survie et de maintien en couverture, puis de l’application de ces probabilités au capital assuré actualisé.
Conclusion
Le niveau de couverture pratiqué aujourd’hui en France laisse relativement peu d’espace au développement potentiel de garanties maladie redoutée. Cette donne pourrait changer face aux difficultés croissantes de financement du système français de protection sociale et le vieillissement de la population.
Cet article s’appuie sur un travail de mémoire actuariel consacré à l’analyse de l’évolution du risque de cancer en France et à ses implications pour la conception et la tarification d’une garantie maladie redoutée.
